様式第50号(第39条関係)
年　　月　　日
都城市長　宛て

届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(又は名称)　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
特定子ども・子育て支援施設等確認辞退届
　子ども・子育て支援法第30条の11の規定による確認を辞退したいので、同法第58条の6に基づき次のとおり届け出ます。

施設・事業の
種類	　　□　認定こども園　　　　□　幼稚園　　　□　特別支援学校幼稚部
　　□　認可外保育施設　　　□　預かり保育事業　　　□　一時預かり事業
　　□　病児保育事業	
設置者・
事業者名※	　	
設置者・事業者の主たる事務所の所在地	　	
	TEL：　　　　―　　　―　　　　　　　　メールアドレス：	
代表者	職名	　	フリガナ	　	
			氏名	　	
施設・事業所の名称	　	
施設の所在地	　	
確認を辞退する年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　	
※　設置者又は経営者が株式会社、各種法人、任意団体の場合は、社名、法人名、団体名を記入してください。