様式第43号（第34条関係）
年　　　月　　　日　

都城市長　宛て
　　　　施設名　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　　確認内容変更届
　確認を受けた内容を変更したので、次のとおり届け出ます。
事業者番号		
確認内容を変更した施設	名称　	
	所在地　都城市	
変更があった事項	変更の内容	
１	施設の名称	（変更前）
	
２	施設の所在地		
３	設置者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等		
７	建物の構造概要及び図面または事業所の平面図並びに設備の概要	（変更後）
	
８	管理者の氏名及び住所		
９	運営規程		
10	当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費又は地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項		
11	役員の氏名及び住所		
12	連携施設の名称		
変更（予定）年月日	年　　月　　日	
注１　該当する項目の番号を〇で囲んでください。
　２　変更の内容が分かる書類を添付してください。
　３　特定教育・保育施設の設置者の役員若しくはその長又は特定地域型保育事業者に係る管理者若しくは役員の変更の場合は、府令第29条第15号又は第39号第15号に規定する誓約書を添付してください。
　４　変更の日から10日以内に届け出てください。