様式第31号(第29条関係)
年　　月　　日
都城市福祉事務所長　宛て
企業主導型保育事業利用終了報告書
　私は、子ども・子育て支援法第7条第10項第4号ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)の利用を終了するので、居住地である都城市に報告します。

※保護者の方へ…本報告書は、利用終了後速やかに居住する市町村の保育事務所管課に提出してください。

保護者
(報告者)	フリガナ	　	居住地	
都城市	連絡先	
	氏名	　				自宅
携帯
勤務先	　	
				生年月日	年　　月　　日			
		※　自署の場合は印は不要です。					
子ども	フリガナ	　	居住地
保護者と異なる場合のみ記載		上記
　保護者との続柄	　	
	氏名	　					
			生年月日	年　　月　　日			

利用を終了する子ども・子育て支援法第7条第10項第4号ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)
フリガナ	　	所在地	　　TEL　　　　(　　)	
施設名	　			
		利用終了日	年　　月　　日