様式第29号(第28条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新1号、新2号及び新3号認定用

教育・保育給付の認定を受けている1号認定の児童で既に「教育・保育給付認定内容変更申請書兼変更届」を提出している場合、変更の手続きが不要な届出もありますのでご注意ください。	

施設等利用給付認定変更届
都城市福祉事務所長　宛て
　子ども・子育て支援法施行規則第28条の12第1項の規定により、子育てのための施設等利用給付認定を受けた内容を変更する必要が生じたので、届け出ます。

1	申請(届出)者及び認定児童	

　	申請(届出)日	年　　　月　　　日　　	
申請
(届出)者	住所	都城市	生年月日	年　　　月　　　日　　　	
	フリガナ
氏名	　	電話	　	
①	認定	フリガナ

氏名	　	　4.1時点の年齢	利用施設名	□　幼稚園　　　　　　
□　認定こども園　　　
□　保育所(園)　　　　
□　認可外等　　　　　	
	児童	生年月日	年　　月　　日	歳　	現在の認定区分	新1号　・　新2号　・　新3号	
②	認定	フリガナ

氏名	　	　4.1時点の年齢	利用施設名	□　幼稚園　　　　　　
□　認定こども園　　　
□　保育所(園)　　　　
□　認可外等　　　　　	
	児童	生年月日	年　　月　　日	歳　	現在の認定区分	新1号　・　新2号　・　新3号	

2	変更事項	
以下の該当する変更事項にをし、変更内容を記入してください。
変更事項	変更内容	
□　認定区分	□認定の取消を申請する	□	新2号又は新3号を利用しなくなったため	
		□	教育・保育給付の2号、3号(保育を必要とする事由)に変更申請するため	
		□	市外に転出するため	
		□	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
□	保育を必要とする事由の変更	□　　父	　□　就労　　　□　疾病　　□　介護・看護　　□　就学
　□　求職活動　　□　出産　　□　育休継続
　□　災害復旧　　□　その他(　　　　　　　)	　□　就労　　□　疾病　　□　介護・看護　　□　就学
　□　求職活動　　□　出産　　□　育休継続
　□　災害復旧　　□　その他(　　　　　　　)	
		□　　母			
〔変更事由〕
　□　婚姻
　□　同居
　□　別居
　□　離婚
　□　出生
　□　死亡
　□　その他	　□　保護者変更
　　　(氏名変更)	氏名	フリガナ	続柄	　	氏名	フリガナ	続柄	　	
	□　ひとり親家庭	　　　　□児童扶養手当受給中　　　　　□児童扶養手当申請中(　　年　　月　　日　申請・受給開始　)
　　　　□ひとり親医療受給中　　　　　□ひとり親医療申請中(　　年　　月　　日　申請・受給開始　)	
	　□　同一生計者が所持している手帳等	□　身体障害者手帳　□　療育手帳　□　精神障害者保健福祉手帳　□　特別児童扶養手当　□　障害基礎年金	
	　□　その他	　	
※別途申出書及び添付書類が必要となる場合があります
変更日を記入してください。
変更日	年　　　　月　　　　日　　　	
※変更日、届出日又は開始日を記入してください
※施設を利用中の方は、施設を経由して提出していただくことが可能です