様式第20号（第20条関係）

　　　年　　　月　　　日
都城市福祉事務所長　宛て
住　所　　都城市　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
退所届書

　児童を退所させたいので、次のとおり届け出ます。
入所している
児童の氏名及び
生年月日	フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
	　　　　年　　　　月　　　　日生	
	フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
	　　　　年　　　　月　　　　日生	
	フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
	　　　　年　　　　月　　　　日生	
入所している施設	保育所（園）・認定こども園	
退所年月日	　　　年　　　月末で退園　
（または、　　　　　年　　　月　　　日まで通園）	
退所理由	・家庭で保育
・病　気　等
・転　　　園　　( 転園先施設名　　　　　　　　　　　　　　)
・転　　　出　　( 転出先市町村名　　　　　　　　　　　　　)
・そ　の　他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考