様式第18号（第18条関係）

　　　年　　　月　　　日
都城市福祉事務所長　宛て
住　所　　都城市　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

利用施設変更申請書

利用施設を変更したいので、次のとおり申請します。
入所している
児童の氏名及び
生年月日	フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
	　　　　　年　　　　月　　　　日生　	
	フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
	　　　　　年　　　　月　　　　日生　	
	フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
	　　　　　年　　　　月　　　　日生　	
認定者番号		
入所中の施設		
入所を希望する
利用施設	第１希望	
	第２希望	
	第３希望	
変更（転園）を
希望する理由
（具体的に）	

	
	転居をする場合
　　転居先住所　　都城市　　　　　　　　　　　　　　　　　　
転居予定日　　　　　　年　　月　　日　	
備考	入所希望日　　　　　　年　　月　　日　～