様式第12号(第12条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1号、2号及び3号認定用

教育・保育給付認定内容変更申請書兼変更届

都城市福祉事務所長　宛て

　子ども・子育て支援法第23条第1項の規定による支給認定の変更、同法施行規則第15条による届出事項の変更について、申請(届出)します。
申請(届出)日	年　　月　　日	保護者	フリガナ
氏名	　	住所	都城市	
			生年月日	年　　月　　日	電話	　	

申請(届出)対象児童	氏名	生年月日	年齢	現在利用中の施設	
	フリガナ
児童名	　	年　　月　　日	※	□　幼稚園　　　
□　認定こども園
□　保育所(園)　	
	フリガナ
児童名	　	年　　月　　日	※	□　幼稚園　　　
□　認定こども園
□　保育所(園)　	
	フリガナ
児童名	　	年　　月　　日	※	□　幼稚園　　　
□　認定こども園
□　保育所(園)　	
※子どもの年齢は、4月1日現在の年齢を記入してください

1　申請事項　　　　　以下の該当する変更事項にをし、変更内容を記入してください。
変更事項	変更前	変更後	
□　保育必要量の変更	　□　1号
　□　2・3号　保育標準時間(11時間)
　□　2・3号　保育短時間(8時間)	　□　1号
　□　2・3号　保育標準時間(11時間)
　□　2・3号　保育短時間(8時間)	
理由	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※理由は必ず記入してください。
※別途申出書及び添付書類が必要となる場合があります

2　届出事項　　　以下の該当する変更事項にをし、変更内容を記入してください。
変更事項	変更前	変更後	
□	保育を必要とする事由の変更	　□　　父	　□　就労　　□　疾病　　□　介護・看護　　□　就学
　□　求職活動　　□　出産　　□　育休継続
　□　災害復旧　　□その他(　　　　　　　)	　□　就労　　□　疾病　　□　介護・看護　　□　就学
　□　求職活動　　□　出産　　□　育休継続
　□　災害復旧　　□その他(　　　　　　　)	
		　□　　母			
変更後の欄の就労にした場合のみ、記入をお願いします。	事業所名	　	事業所	　	
	勤務時間	　AM
　PM	～	　AM
　PM	残業の有無	有・無	
	送迎時間	自宅→園(　　分)園→職場(　　　分)	就労開始日	月　　　日	

〔変更事由〕

　□　婚姻
　□　同居
　□　別居
　□　離婚
　□　出生
　□　死亡
　□　その他	　□　保護者変更
　　　(氏名変更)	氏名	フリガナ	続柄	　	氏名	フリガナ	続柄	　	
	□　ひとり親家庭	　　□児童扶養手当受給中　　　□児童扶養手当申請中(　　年　　月　　日　申請・受給開始)
　　□ひとり親医療受給中　　　□ひとり親医療申請中(　　年　　月　　日　申請・受給開始)	
	　□　同一生計者が所持している手帳等	□　身体障害者手帳　□　療育手帳　□　精神障害者保健福祉手帳　□　特別児童扶養手当　□　障害基礎年金	
	　□　その他	　	
※別途申出書及び添付書類が必要となる場合があります

3　変更日を記入してください。
変更日	年　　　　月　　　　日　　　　	　	
※変更日、届出日又は開始日を記入してください
※施設を利用中の方は、施設を経由して提出していただくことが可能です