様式第11号(第11条関係)

　　　年度　教育・保育給付認定現況届(兼入所申込書)
都城市福祉事務所長宛て	1　支給認定のしおりをよく読んでから記入してください。	　	
	2　太線枠内のみを記入してください。	年　　月　　日　　	
認定保護者	現住所	都城市	保護者	父携帯	―　　―	
	　年1月1日現在の住所	　		母携帯	―　　―	
	氏名	　		自宅	―　　―	
①入所継続を希望する教育・保育給付認定こども
児童氏名	認定区分	認定者番号	保育所(園)・認定こども園名	生年月日	年齢
4.1現在	性別	
　	　	　	　	年　月　日	歳　	　	
②保育を必要とする理由等　※1号認定の方は添付書類は必要はありませんが、勤務先・就学先は記入して下さい。
氏名	保育を必要とする理由(○で囲んでくだい)	勤務先・就学先	
父	　	就労(月　　時間)・疾病・障がい・介護等・災害復旧
求職活動・就学・その他(　　　　　　　)	(TEL　　　　　　　)　	
母	　	就労(月　　時間)・妊娠・出産・疾病・障がい・介護等・災害復旧
求職活動・就学・その他(　　　　　　　)	(TEL　　　　　　　)　	
保育必要量	　	希望する利用時間	月・火・水・木・金・土	時　　　　分　～　　　　時　　　　分	
※2号認定・3号認定の場合の添付書類(下記の中から該当する書類を添付してください)
保育要件	保育を必要とする要件の内容	必要な書類	申請者確認欄	市確認欄	
			父	母	(市記入)	
就労	事業所等に就労している方(予定を含む)	①就労(就労予定)証明書	□	□	　	
	自営(居宅外自営又は農業を営んでいる。
又は居宅内での自営又は内職等)	②自営業等申告書
添付資料：確定申告の写し又は開業届等
※以前に同事業で添付書類を提出している場合は不要	□	□	　	
妊娠出産	母が妊娠中または出産後で保育が必要な場合
(※出産月をはさんで産前産後各2か月の計5か月以内)	③保育が必要な要件申立書
添付資料：母子手帳の写し(氏名と出産予定日が記載されているページ)	□	□	　	
　疾病障害等	保護者が病気または心身に障がいがある場合	③保育が必要な要件申立書(疾病・障害申立書)
添付資料：医師の診断書等	□	□	　	
介護看護	保護者が長期間にわたり親族を介護・看護している場合	③保育が必要な要件申立書
添付資料：介護を受ける方の医師の診断書等	□	□	　	
災害復旧	火災や地震等により家屋を失ったり破損したため
その復旧をしている場合	③保育が必要な要件申立書
添付資料：り災証明書等	□	□	　	
　求職活動等	保護者が求職活動を行う場合
(※3か月以内の期間限定・延長なし)	③保育が必要な要件申立書(求職要件用)	□	□	　	
就学	保護者が(学校、職業訓練等)就学中の方	③保育が必要な要件申立書
添付資料：在学証明書等	□	□	　	
その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	□	□	　	
③世帯の状況　該当するところにをつけてください。
生活保護	□生活保護を受給中(　　年　月　日保護開始)　□生活保護を申請中(　　年　月　日申請)	
ひとり親家庭	□ひとり親医療を受給中
□ひとり親医療申請中(　　年　月　日申請)	□児童扶養手当を受給中
□児童扶養手当申請中(　　年　月　日申請)	
同一生計者が所持している手帳	□身体障害者手帳　□療育手帳　□精神障害者保健福祉手帳　□特別児童扶養手当	

※保育課記入	　	期間	受付者	確認者	
		父	　	　	　	
　						
　		母	　			
　						

　　　　　　年度　教育・保育給付認定現況届(兼入所申込書)(裏面)
④世帯員の状況　※入所児童以外の同居するすべての世帯員(祖父母等を含む)について記入してください。
児童との続柄	氏名	生年月日	　　同居の有無と障害者手帳の有無	単身赴任等で別居の場合には
その方の現住所(市町村名まで)を記載してください	
　	　	年　月　日	別居・同居(障害手帳　有　無)	　	
　	　	年　月　日	別居・同居(障害手帳　有　無)	　	
　	　	年　月　日	別居・同居(障害手帳　有　無)	　	
　	　	年　月　日	別居・同居(障害手帳　有　無)	　	
　	　	年　月　日	別居・同居(障害手帳　有　無)	　	
　	　	年　月　日	別居・同居(障害手帳　有　無)	　	
　	　	年　月　日	別居・同居(障害手帳　有　無)	　	
　	　	年　月　日	別居・同居(障害手帳　有　無)	　	
⑤祖父母の状況　　※児童の世帯と別居している祖父母がいる場合に記入してください
住所(同居の場合、住所は不要)	氏名	備考	
父方	(TEL　　　　　　　　　　)	祖父	　	
		祖母	　	
母方	(TEL　　　　　　　　　　)	祖父	　	
		祖母	　	
⑥税情報等の提供及び利用者負担額未納時の連絡に当たっての署名欄
①　市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧すること及びその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
②　子ども・子育て支援法第16条の規定により、提出した書類(就労証明書等の添付書類含む)については、届出内容を調査・確認することに同意します。	
記入者氏名