様式第12号(第17条関係)

交通事故・違反報告書

　	　	　	　	　	
　	　	　	　		
(任命権者)

	所属	　	
	氏名	印　	
日時	年　　月　　日(　　)　　午	前
後	　　　　時　　　　分頃	
場所	　	
状況	勤務時間中・勤務時間外・公務出張期間中・その他(　　　　　　)	
事故・違反の概要	(具体的に記載すること。)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
当該車両及び人身	車種	　	交通事犯前歴	　	
	損害程度	車両の状態	　	
		人身	　	
相手方の車両及び人身	住所	　	氏名	(　　歳)	
	勤務先	　	職業	　	
	損害程度	車両の状態	　	
		人身	　	

発生現場見取図	　

	
事故の処置	　	
所属長の意見	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日

職名・氏名　　　　　　　　印　	
情状	※
　	
意見	※
　	

備考　1　状況の欄は、該当事項を囲むこと。
　　　2　※の欄は、記入しないこと。