様式第9号(第11条関係)

営利企業等従事許可申請書

　	　	　	　	　　年　　月　　日提出　	
　	　	　	　		

(任命権者)

所属　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり営利企業等に従事したいので、許可くださるよう申請します。	

1　営利企業等について

　(1)　場所

　(2)　営利企業等名

　(3)　営利企業等の業務内容・勤務状態及び必要性

　(4)　営利企業等により受ける給与又は報酬(利益見込み)

　(5)　職務上の支障の有無及び措置

2　営利企業等に従事する期間

3　その他に営利企業等している職務の有無

4　その他必要事項

5　添付書類(従事依頼の文書)