様式第5号(第7条関係)
　　　基準日：　　年　　月　　日　　　　　　職員番号　　　　　　　　
年次休暇日数	繰越分	日	本年分	日	合計	日	所属課(室)	　	氏名	　	
副市長	部長	職員課長	主幹	担当	所属課長	主幹	担当	病気休暇・特別休暇・無給休暇・職務専念義務の免除・会計年度任用職員の欠勤	特定病気休暇期間の連続性の有無等	年次有給休暇	事由	印	消化日数累計	
　	　	　	　	　	　	　	　	病気
特別
無給
職専免
欠勤	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	□　有

(合計　　　日)

□　無	一般・特例(午前・午後・交替制)
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	　	　	日	
														時間	
														分	
　	　	　	　	　	　	　	　	病気
特別
無給
職専免
欠勤	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	□　有

(合計　　　日)

□　無	一般・特例(午前・午後・交替制)
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	　	　	日	
														時間	
														分	
　	　	　	　	　	　	　	　	病気
特別
無給
職専免
欠勤	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	□　有

(合計　　　日)

□　無	一般・特例(午前・午後・交替制)
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	　	　	日	
														時間	
														分	
　	　	　	　	　	　	　	　	病気
特別
無給
職専免
欠勤	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	□　有

(合計　　　日)

□　無	一般・特例(午前・午後・交替制)
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	　	　	日	
														時間	
														分	
　	　	　	　	　	　	　	　	病気
特別
無給
職専免
欠勤	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	□　有

(合計　　　日)

□　無	一般・特例(午前・午後・交替制)
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	　	　	日	
														時間	
														分	
　	　	　	　	　	　	　	　	病気
特別
無給
職専免
欠勤	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	□　有

(合計　　　日)

□　無	一般・特例(午前・午後・交替制)
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	　	　	日	
														時間	
														分	
　	　	　	　	　	　	　	　	病気
特別
無給
職専免
欠勤	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	□　有

(合計　　　日)

□　無	一般・特例(午前・午後・交替制)
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	　	　	日	
														時間	
														分	
　	　	　	　	　	　	　	　	病気
特別
無給
職専免
欠勤	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	□　有

(合計　　　日)

□　無	一般・特例(午前・午後・交替制)
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	　	　	日	
														時間	
														分	
　	　	　	　	　	　	　	　	病気
特別
無給
職専免
欠勤	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	□　有

(合計　　　日)

□　無	一般・特例(午前・午後・交替制)
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで
　　日　　　時間　　　分	　	　	日	
														時間	
														分	
※　特別休暇については、都城市職員の勤務時間、休暇等に関する条例施行規則別表第2及び第3を参照すること。
※　「期間の連続性の有無等」欄には、今回の請求に係る特定病気休暇の期間と前回までの特定病気休暇の期間が連続する場合(連続するものとされる場合を含む。)に該当するかについてその有無を記入し、連続する場合に該当するときには、今回の請求に係る特定病気休暇の日数と前回までに使用した特定病気休暇の日数を合計した日数(当該療養期間中の週休日等の日数を含み、1日以外を単位とする特定病気休暇を請求する日又は使用した日については、これらの日を1日として算出した日数)を記入する。