様式第2号(第4条関係)

履歴事項等変更届

　	　	　	　	　　年　　月　　日提出　
	
　	　	　	　		
　
　　職員課長
	所属名	　	職員番号	　	
	氏名	　	

　下記の事項について変更を生じましたので届け出ます。	
届出理由(該当する項目にレ印を付けること。)

□転居　　□婚姻　　□離婚　　□学歴　　□資格取得

□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	左記事由の発生した日	
	　　　年　　　月　　　日	
この欄は、変更が生じた箇所のみ記入すること。	住所	旧	新	

電話(　　　―　　―　　　)	

電話(　　　―　　―　　　)	
	改姓	旧	新	
		フリガナ	フリガナ	
		　	　	
	婚姻	相手の氏名	フリガナ	
			　	
		生年月日	年　　月　　日	
		職業	　	
	学歴	
年　　月　　日　卒業・中退

※学校・学部・学科・専攻名等詳しく記載し、卒業証明書等を添付すること。	
	資格	
年　　月　　日　取得　　　

※取得したことが確認できる証明書の写し等を添付すること。