様式第２号(第８条関係)
養育状況変更届

年　　月　　日届出　
　(任命権者)
　　　　　　　　　宛て
所属　　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け	
出ます。	

1　届出の事由

　□　休業に係る子を養育しなくなった。

　　　□　同居しなくなった。　　□　負傷・疾病　　□　託児できるようになった。
　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　)

　□　休業に係る子が死亡した。

　□　休業に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)。

　□　休業に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。

　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日

　　　　　　年　　月　　日

(注)　該当する□には、レ印を記入すること。