様式第１号(第６条関係)
育児休業承認請求書

　(任命権者)
　　　　　　　　　宛て

　次のとおり育児休業の承認を請求します。	請求年月日　　　　　年　　月　　日　
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
1　請求に係る子	2　請求者以外の子の親	
　氏名	　	　氏名	　	
　続柄	　	　子との同別居	　□　同居　　□　別居	
　生年月日	　　年　　月　　日生	　就業の有無	　□　有　　　□　無	
3　請求の内容	　□　育児休業（１回目）　　　　　　□　育児休業（２回目）
□　育児休業期間の延長	
	　□　３回目以後の育児休業　　　　　□　再度の育児休業期間の延長	
	(３回目以後の育児休業又は再度の育児休業期間の延長が必要な事情等を記入)	
		
4　請求期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
5　既に育児休業をした期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
6　備考	　	
(注)①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書などいずれか)を添付すること(写しでも可)。
　　②　子の出生前に請求する場合は、「4　請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「1　請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。
　　③　備考欄には、(ア)請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合は、その氏名、請求者との続柄及び生年月日について、(イ)請求に係る子が養子の場合は、養子縁組の効力が生じた日等について記入すること。
　　④　該当する□にはレ印を記入すること。
受理年月日	　年　月　日	決裁年月日	　年　月　日	
決裁欄