様式第6号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　　　都城市長　　　　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

斎場使用料減免申請書

　　下記のとおり、斎場使用料の減免を申請します。

記

　1　利用区分　　　　　　　　　　　　　　　

　2　使用料　　　　　　　　　　　　　　円

　3　申請の理由　　□　行旅病人及び行旅死亡人取扱法の適用を受ける死亡人で、引取人がいない。
　　　　　　　　　　　□　生活保護法による生活扶助を受けている。
　　　　　　　　　　　□