様式第4号(第10条関係)
年　　月　　日　　
　　都城市長　　　　　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

火葬済証明申請書

　　下記のとおり、火葬済証明書の交付を申請します。

記

　1　死亡者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　2　死亡年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　3　火葬場所　　　都城市斎場

　4　使用目的

　5　理由　　　　　　　紛失・汚損・破損