様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日

　都城市長　　　　宛て

　　　斎場利用許可申請書

　下記のとおり、斎場の利用許可を申請します。
記
	1　利用者住所	　	　	　	
	　	氏名		　		
		電話番号	　	　	　	
	2　利用日時
3　利用区分	　	　　　年　　月　　日　　時　　分から	　	
				
区分	単位	金額	数量	
12歳以上	死亡時住所が都城市にある場合	１体	円	体	
	死亡時住所が都城市にない場合	１体	円	体	
12歳未満	死亡時住所が都城市にある場合	１体	円	体	
	死亡時住所が都城市にない場合	１体	円	体	
霊安室	死亡時住所が都城市にある場合	１体
１日	　　　円
	体
日	
	死亡時住所が都城市にない場合	１体
１日	円
	体
日	
死産児	都城市に住所を有する者	１体	円	体	
	都城市に住所を有しない者	１体	円	体	
改葬遺骨	都城市に住所を有する者	１炉	円	炉	
	都城市に住所を有しない者	１炉	円	炉	
産胎物	都城市に住所を有する者	１胎分	円	胎分	
	都城市に住所を有しない者	１胎分	円	胎分	
肢体の一部	都城市に住所を有する者		円	　	
	都城市に住所を有しない者		円	　	
待合室	　		無　　　料	　	
　備考　
　　１　霊安室については、１日を超える場合は、１日ごとに　　　　円を加算する。
　　２　霊安室の金額については、消費税及び地方消費税の額を含むものとする。
３　死亡時住所とは、死亡者の死亡時における住所である。