様式第33号（第37条関係）

補装具費（購入・修理）支給申請書

　　　　年　　　月　　　日
都城市長　　　　　宛て

住　所
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　
電　話　　　　　　　

次のとおり補装具費の支給申請（　購入　・　修理　）します。
補装具費の支給申請（　購入　・　修理　）の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
対象者	住　　所		
	フ リ ガ ナ
氏　　名	
（個人番号　　　　　　　　　　　　　）	
	生年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	電話		
身体障害者手帳	手帳番号	　　　　　　第　　　　　  号	交付年月日	　年　　月　　日	
	障害種別	第　　　　　　種　　　　　　　　　　　　　	障害等級	級	
障　　害　　名		
疾患名	（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に規定する疾患名を記載のこと）	
購入・修理を受ける
補装具名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　前回交付：　有　（　　　　　　年　　　　月）　・　無	
判定予定日	なし　　	あり　→　　　　年　　　月　　　日　　　書面　・　来所　・　巡回	
希望する
補装具業者	名　称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理受領（　登録　・　未登録）	
	所在地		
	電　話		FAX		
該 当 す る 所 得 区 分	生活保護 ・　低所得 ・  一般  ・  一定所得以上	
世帯範囲の特例
に 関 す る 認 定	□　下記のいずれにも当てはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
１　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
２　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措 置 に 関 す る 認 定	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	

※担当確認欄

【申請前】相談機関・相談者

PT　・　OT　・　主治医　・　業者
機関名（　　　　　　　　　　　　　）
連絡先（　　　　　　　　　　　　　）

申請入力

判定依頼

見積依頼

交付

TEL・郵送

マイナンバーチェック欄  　　　		確認者（　　　　　　　　　　）	
届出者　	　　□本人　　　□世帯員　　　□代理人　　　□使者　　　□代行	
氏名	　	住所	　	
続柄	　	電話番号	　	
本人確認	番号確認	代理人本人確認	代理権確認	
・個人番号カード　
・免許証　
・各種医療保険の資格を確認できる書類
・手帳（身・知・精）
・その他　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　）　　　	・個人番号カード
・通知カード
・住基（職権）	・個人番号カード
・免許証　
・各種医療保険の資格を確認できる書類
・手帳（身・知・精）
・その他（　　　　　　　　     　）　　　　　　　　　　　　　	・委任状
・各種医療保険の資格を確認できる書類
・手帳（身・知・精）
・住基
･その他
(                     )