様式第３号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表)
　　都城市重度心身障害者医療費受給資格証	　	
注意事項

　１　この証は、重度心身障害者医療費助成を受けることができることを示す証ですから、大切に保持してください。

　２　受給資格証を保険医療機関等に提示してください。
　　保険医療機関等(病院、保険薬局ごと)で受診する場合(治療用装具を作製したとき、整骨院等で受診したとき、医療保険給付対象の訪問看護を受けるときも含みます。)は、保険医療機関等の窓口に各種医療保険の資格を確認できる書類とともにこの受給資格証を提示して自己負担額をお支払いください。

　３　次の場合は　　　　　課の窓口で申請(請求)の手続をしてください。
　　①受給資格証を提示せずに受診したとき。
　　②宮崎県外の保険医療機関で受診したとき。
③治療用装具を作製したとき。
④鍼灸院で受診したとき。
　　※その他、詳しくは　　課にお尋ねください。

(裏面へ続きます。)	
公費負担者番号	９	５	４	５	０	０	２	９			
受給者番号	　			
受給対象者	住所	　			
	氏名	　			
	生年月日	　	　			
自己負担額	入院	1診療報酬明細書につき1,000円／月			
	入院外	1診療報酬明細書につき500円／月			
	保険薬局	無料			
有効期間	　			
交付年月日	　			
発行機関名及び印	　			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)

　４　申請(請求)の手続に必要なもの
　　①都城市重度心身障害者医療費助成金申請(請求)書
　　②各種医療保険の資格を確認できる書類
③都城市重度心身障害者医療費受給資格証
　　④印鑑(シャチハタ不可)
　　⑤身体障害者手帳又は療育手帳
　　⑥領収書(受診者名・診療点数・一部負担金等の記載及び領収印のあるもの。申請書に医療機関等証明を受けていない場合)
　　※申請(請求)できる期間は診療を受けた月の翌月から１年以内です。

　５　助成できないもの
　　医療費のうち保険給付の対象とならないものは、本人負担となります。

６　　　年８月から　　年７月までの振込予定日
　助成金は、診療(申請)月の翌々月の予定日に登録口座に振込みます。場合によっては振込月が遅れることもありますので、あらかじめ御了承ください。

各月の振込予定日	

　　　年　　月　　日（　）	
　　年　　月　　日（　）	

　　　年　　月　　日（　）	
　　年　　月　　日（　）	

　　　年　　月　　日（　）	
　　年　　月　　日（　）	

　　　年　　月　　日（　）	
　　年　　月　　日（　）	

　　　年　　月　　日（　）	
　　年　　月　　日（　）	

　　　年　　月　　日（　）	
　　年　　月　　日（　）	

	　	
７　次の事由が発生した場合は、必ず届け出てください。
①住所、氏名及び口座に変更があったとき。
②各種医療保険の資格を確認できる書類に変更があったとき。
③死亡したとき。
④市外へ転出するとき。
⑤親族(直系血族の３親等以内)と生計を同一にしたとき。
⑥生活(医療)保護を受給するようになったとき。
⑦受給資格証を紛失したとき。
⑧身体障害者手帳及び療育手帳の等級が変更になったとき。
⑨交通事故や他人の暴力、他人の飼い犬に噛まれたなどの第三者行為(助成できる場合もありますので、必ず御相談ください。)で受診するとき。

　８　受給資格証の更新について
　　毎年８月から受給資格証が更新されます。更新の際には所得調査を行い、受給要件に該当する場合は７月末までに新しい受給資格証を送付しますので、本人及び住居を共にしている家族、受給者を扶養されている方は、必ず所得の申告をしておいてください。

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