様式第４号（第12条関係）

都城市物価高騰重点支援給付金
（こども加算のみ）申請書（請求書）

都城市長宛て

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）　　　　　　　　　　　　　　　記入日　令和 ６ 年　　月　　日
（　フ　リ　ガ　ナ　）	生　年　月　日	現　　住　　所	
氏　　　　名			
	昭和・平成
年　　月　　日	都城市
電話　　　　　（　　　　）	
			
※本人確認書類の写しを添付してください。

２．給付金対象児童　
※新たに申請する児童の情報のみ記入してください。
※該当する項目のチェック欄（□）に必ず『✔』を記入してください。
□　申請者（世帯主）が扶養している基準日（令和6年6月3日）の翌日以降に生まれた児童について申請します。
□　基準日時点で、別世帯だが申請者（世帯主）が扶養している18歳以下（平成18年4月2日生まれ以
降）の児童について申請します。
	フリガナ	申請者
との
続柄	
生年月日	
同居・別居	住所
（別居の場合のみ記入）	
	氏　名					

1			
平成・令和

年   月   日	
□同居
□別居		

2			
平成・令和

年   月   日	
□同居
□別居		

3			
平成・令和

年   月   日	
□同居
□別居		

4			
平成・令和

年   月   日	
□同居
□別居		

5			
平成・令和

年   月   日	
□同居
□別居		

３．振込口座
物価高騰重点支援給付金（10万円 振込名：ﾐﾔｺｼﾋｶｾﾞｲｷﾕｳﾌ）の受給時と同じ口座に振り込みます。
別の口座への振込を希望される場合は、コールセンター（0986－36－8731）にご連絡ください。

裏面も必ず確認ください

　
【誓約・同意事項】※全ての項目を確認ください。
①　都城市物価高騰重点支援給付金（住民税非課税世帯等・こども加算分）（以下「給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。
※給付金の支給対象となるためには、以下の要件をすべて満たすことが必要です。
ア　世帯の全員が、令和６年度住民税所得割が課されていません。
イ　住民税が課税されている者の扶養親族等のみで構成されている世帯ではありません。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ　世帯の中に、租税条約による免除の適用の届出によって住民税均等割が課されていない者はいません。
エ　世帯の中に、他市町村で都城市物価高騰重点支援給付金（住民税非課税世帯等・こども加算分）と同様の目的で給付を受けた者はいません。
オ　世帯の中に、令和5年度物価高騰重点支援給付金（非課税世帯７万・均等割りのみ課税世帯10万）の支給対象者（未申請・受給辞退者を含む）となった者はいません。
カ　こども加算の対象とする児童が児童福祉法（昭和22年法律第164号）等に定める措置を受けた者ではありません。
キ　こども加算の対象とする扶養児童が別世帯の場合にあっては、当該児童が属する世帯に支給対象者となる世帯主がいません。

②　世帯の中に、住民税所得割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。

③　都城市物価高騰重点支援給付金（こども加算のみ）（以下「本給付金」という。）の支給要件の該当性等を審査等するため、市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求めること及び提供することに同意します。

④　公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑤　この申請書の申請期限は令和６年10月31日です。本申請に基づき市において支給決定をした後は、本給付金の請求書とします。

⑥　市が申請書（請求書）を受理した後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年11月８日までに、市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、本給付金が支給されないことに同意します。

⑦　本給付金の支給後、修正申告等により令和６年度住民税所得割が課税された等の支給要件に該当しなくなった場合や、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合には、本給付金を返還します。

提出書類

○『都城市物価高騰重点支援給付金（こども加算のみ）申請書（請求書）』
（申請を必要とする世帯の場合）（本書）　※必要事項を記入ください。

○『申請・請求者本人確認書類』
※申請・請求者の運転免許証、各種医療保険の資格を確認できる書類、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）を同封ください。

※表面の記入漏れや、添付書類の不備はありませんか。（漏れ等がある場合、給付を受けられません。）