様式第１号（第８条関係）

通知書番号　
令和６年　月　日
　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宮崎県都城市長
　  　印

都城市物価高騰重点支援給付金支給要件確認書
（住民税非課税世帯等※・こども加算分）
　都城市物価高騰重点支援給付金（住民税非課税世帯等・こども加算分）について、令和５年度及び令和６年度の住民税の課税状況に基づき、新たに支給対象者に該当すると思われるため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。※住民税非課税世帯等とは、「住民税非課税世帯」及び「均等割のみ課税世帯」をいいます。
　以下の内容を確認して、世帯主が記入し、令和６年10月31日までに、この確認書を返送してください。
次に記載のある公金受取口座へ振込します。
※ただし、登録情報なし又は口座変更の場合は、下部□④にチェックして裏面へ口座情報を記入ください。

支給方法　口座振込　　　　　　　　　　支給日　後日文書をお送りします
支給額　　　　　　円　【支給額内訳】住民税非課税世帯等分：100,000円
こども加算分：対象児童数　　人　×　50,000円
支給口座　＜登録情報なし＞　　　　　分類　*** 　口座番号　*******
　　　　　口座名義　*******

<こども加算支給対象者一覧>　基準日：令和６年６月３日
	（フリガナ）
氏　　　名	
生年月日		（フリガナ）
氏　　　名	
生年月日	

1		平成
(令和) 年　月　日	
5		平成
(令和) 年　月　日	

2		平成
(令和) 年　月　日	
6		平成
(令和) 年　月　日	

3		平成
(令和) 年　月　日	
7		平成
(令和) 年　月　日	

4		平成
(令和) 年　月　日	
8		平成
(令和) 年　月　日	

●確認欄（以下の項目を確認し、確認後にチェック欄（□）にレを入れてください）
□	①　住民税が課税されている者の扶養親族等のみで構成されている世帯ではありません。	
□	②　世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。	
□	③　世帯の中に、他市町村で本給付金と同様の目的で給付を受けた者はいません。	
※①～③のすべてにチェックがある場合に限り、支給対象者に該当し、給付金が受け取れます。
（いずれか１つでもチェックがない場合、支給対象者に該当せず、給付金を受け取れません。）
※裏面の誓約・同意事項についても相違ないことを必ず確認ください。
※本給付金を受給しない場合は、右欄に×印を記入ください。【　私の世帯は給付を受給しません　□　】

上記記入内容に相違ありません。
世帯主氏名		確認日	令和６年　　月　　日	
		連絡先電話番号		

●振込口座について、下記に該当の場合はチェック欄（□）にレを入れてください。（☑がない場合、上記の口座へ振り込みます）
□　④上記口座に代えて（又は上記の口座欄が登録情報なしの場合）裏面の口座への振込を希望します。
⇒　チェックした場合は裏面を記入してください。
●代理人が確認する場合は、裏面の代理確認【委任欄】に記入してください。
【誓約・同意事項】
※世帯に租税条約による免除の適用の届出によって住民税が課されていない方がいる場合、支給対象となりませ
ん。
※本給付金の支給後、修正申告等により令和６年度住民税所得割が課税された等の支給要件に該当しなくなった場合や、確認内容が誤っている場合は給付金の返還を求める場合があります。
　住民税の取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認ください。
　また、意図的に虚偽の記載をした場合は不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
※令和６年10月31日までに返信がない場合及び返送した確認書に不備があり市が定める期限までに必要な修正が行われない場合、市は本給付金の支給を辞退したとみなします。

【受取口座記入欄】

●④にチェックをされた場合（口座の変更や新規口座の場合）、以下の欄に記入の上、振込先金融機関口座確認書類及び本人確認書類を添付してください。（長期間出入金のない口座を記入しないでください）

金融機関名	支店名	種別	口座番号	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせてください	
1.銀行
2.金庫
3.農協	本・支店
本・支所
出張所　	1.普通
2.当座			

ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は
※欄にご記入ください	通帳番号	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせてください	
貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。	1				0	※			

　１.振込先金融機関口座確認書類　
（受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）がわかる通帳やキャッシュカードの写し）
※上記に記入した振込を希望する口座の確認書類を添付してください。
※ゆうちょ銀行の場合は、見開き上下のページの写し（コピー）を同封ください。

　２.本人確認書類　
運転免許証、各種医療保険の資格を確認できる書類、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、在留カード等の写し(いずれか１つ)
※表面の上の方に記載の口座への振込を希望される場合は不要
●代理確認・受給を行う場合には、以下の欄に記入の上、本人確認書類を添付してください。

【委任欄】

代理人	フリガナ	申請者と
の関係	代理人生年月日	代理人住所	
	代理人氏名				
		1.世帯構成者
2.法定代理人
3.(　　　)	大正・昭和・平成

年　　月　　日	日中に連絡可能な電話番号　　　　(　　　　)	
					
上記の者を代理人と認め、	世帯主氏名	署名(又は記名押印）	
　本給付金の	確認・請求
受給
確認・請求及び受給	を委任します。
←法定代理の場合は、
　委任方法の選択は不要です。			

　本人・代理人確認書類　
運転免許証、各種医療保険の資格を確認できる書類、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポートの写し(いずれか１つ）
※代理人が確認（受給）する場合　には提出してください。