様式第４号（第６条関係）
整理番号　　　　　　　　　　

弁明書
　年　　月　　日
都城市長　　　　宛て
　　

　　　　　世帯主　住　　所　　都城市
　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　個人番号
電話番号

被保険者記号番号　　　　　　　　　　　　　　　
　国民健康保険法第54条の３規定に基づく特別療養費の支給に係る処分について、行政手続法第29条第１項の規定により次のとおり弁明します。　　	
　世帯主の代理人　住　　所
　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　(世帯主との関係　　　　　)
　　　　　　　　　電話番号
※　代理人による弁明の場合は、弁明書に委任状を添付してください。	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

(口頭弁明の場合の記載者)　職氏名