様式第２号(第５条関係)
特別の事情等に関する届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　都城市長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　住　　所　都城市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
電話番号
　次のとおり届け出ます。	
　届出の代理人　住　　所
　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　(世帯主との関係　　　　　　)
　　　　　　　　電話番号	
被保険者記号番号	　	資格区分	一般　　特別療養	
１　被爆者等医療受給者該当(国民健康保険法施行規則第27条の5の5)	
　	該当者氏名	　	
	該当者個人番号		
	該当者住所	　	
	医療等の名称	　	
	受給者番号等	　	該当年月日	年　　月　　日	
２　特別の事情に該当(国民健康保険法施行規則第27条の5の4)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	□　世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。
□　世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
□　世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。
□　世帯主がその事業につき著しい損失を受けたこと。
□　上記に類する事由があったこと。
※　具体的な状況を裏面に記入　	

決裁	　	　	　	　	起案日　　年　　月　　日	
	　	　	　	　	上記について(認定　却下)してよろしいか。	
処理欄	・資格確認書交付日　　　　　　年　　月　　日
・交付対象　　□全世帯　　□別証
・種別　　□マイナ保険証　　□資格確認書
・交付方法　　□窓口　　□郵送　　
・猶予期間　　　　　　　　年　　月　　日まで	端末入力者	

具体的な状況　※事実を証明する書類の添付(□あり　□なし)	
　	
(担当者所見及び納付誓約の状況等)