様式第1号の2(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

都城市長　　　　　　　　　　

　　特別療養費の支給措置について(予告)

　あなたの世帯の国民健康保険税については、現在のところ長期にわたり滞納が続いています。
　このまま滞納が続くと、国民健康保険法54条の3第1項から同条第3項までの規定により、特別療養費を支給する措置が講じられることになります。
　つきましては、　　年　　月　　日までに　　　　課へお越しいただき、納税相談をしてください。

※　早期の完納が困難であっても、災害など特別の事情があると認められる場合は、特別療養費の支給措置の適用除外となります。また、世帯内に被爆者医療や公費負担医療の受給者がいる場合は、その方に係る一般の資格確認書を交付しますので、該当する世帯は、必ず届け出てください。
※　特別療養費の支給措置が講じられた場合、病院等への支払はいったん全額自己負担となり、後日市役所の窓口にて保険者負担分を請求していただくことになります。
※　本状の到着前に納付された場合は、行き違いですので、御容赦ください。