様式第1号(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

都城市長　　　　　　　　　　

　　資格確認書の返還請求及び特別療養費に係る資格確認書の交付について(予告)

　あなたの世帯の国民健康保険税については、現在のところ長期にわたり滞納が続いています。
　このまま滞納が続くと、国民健康保険法54条の3第1項から同条第3項までの規定により、現在お持ちの資格確認書を返還していただき、それに代えて特別療養費に係る資格確認書を交付することになります。
　つきましては、　　年　　月　　日までに　　　　課へお越しいただき、納税相談をしてください。

※　早期の完納が困難であっても、災害など特別の事情があると認められる場合は、一般の資格確認書を交付します。また、世帯内に被爆者医療や公費負担医療の受給者がいる場合は、その方に係る一般の資格確認書を交付しますので、該当する世帯は、必ず届け出てください。
※　特別療養費に係る資格確認書が交付された場合、病院等への支払はいったん全額自己負担となり、後日市役所の窓口にて保険者負担分を請求していただくことになります。
※　本状の到着前に納付された場合は、行き違いですので、御容赦ください。