様式第24号(第29条関係)
自立支援医療受給者証	
公費負担者番号									　	
自立支援医療費受給者番号										
受診者	フリガナ	　	性別	生年月日	
	氏　　　名	　
	男・女	年　　月　　日　	
	フリガナ	　	
	住　　　所	　
	
	各種医療保険の資格に係る記号及び番号	　	保険者名	　	
保護者(受診者が18歳未満の
場合記入)	フリガナ		続柄	
	氏　名	　	　	
	フリガナ	　	
	氏　名	　	
指定医療機関名	病院・診療所	　	所在地・
電話番号	　	
	薬　　　　局	　	所在地・
電話番号	　	
	訪問看護事業者	　	所在地・
電話番号	　	
	デ　イ　ケ　ア		所在地・
電話番号		
自己負担上限額	　　月額　　　　　　　　　　　　　円	
有効期間	　　　　　年　　月　　日　　から　　　　　年　　月　　日　　まで	
公費負担の対象となる障害		重度かつ継続		
医療の具体的方針		
特定疾病療養受療証		
　　上記のとおり認定する。

　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　印