様式第6号(第11条関係)
重度心身障害者医療費助成台帳　　　
データ区分	　	　	被保険者氏名	　	
作成年月日	　		各種医療保険の資格に係る記号番号	　	
医療負担者番号	　				
医療受給者番号	　		金融機関コード	　	
診療年月	　		口座番号	　	
処理番号	　		口座名義人	　	
保険者番号	　		有効期間開始日	　	
保険者名	　		有効期間終了日	　	
医療機関コード	　		障害程度	　	
医療機関名	　		手帳交付日	　	
点数区分	　		老人医療	　	
給付割合	　		　	　	
性別	　		　	　	
生年月日	　		　	　	
入院外区分	　		　	　	
実日数	　		　	　	
決定点数(金額)	　		　	　	
併用公費番号	　		　	　	
併用公費対象点数　(金額)	　		　	　	
			　	　	
併用公費一部負担額	　		　	　	
対象日数	　		　	　	
対象点数(金額)	　		　	　	
自己負担額	　		　	　	
医療負担額	　		　	　	
薬剤一部負担金	　		　	　	
保険区分	　		　	　	
件数	　		　	　	
高額該当	　		　	　	
エラー区分