様式第５号（第９条関係）
重度心身障害者　医療費受給資格　変更(喪失)届出兼再交付申請書
＜受給者＞（変更対象となる方、受給資格が喪失となる方、受給資格証を再交付する方）
氏名	フリガナ	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
		個人番号													
住所	都城市		

＜届出事項＞（届出項目の□にレをつけ、届出内容を記入し関係書類の写しを添付してください。）
□住所変更	（変更後）
都城市	
□氏名変更	（変更後）
	
□手帳変更	□身体障害者手帳の写し　□療育手帳の写し　□精神障害者保健福祉手帳の写し	
□保険変更	保険種類	□情報照会　□被保険者等であることを確認できる書類	
		１．国保(□都城市　□他市区町村　□組合)　２．後期(□宮崎県　□他都道府県)
３．社保(□協会けんぽ □組合健保 □船員 □国公共済 □地公共済 □私学共済)	
	被保険者
氏　　名	□受給者と同じ（記入不要）
	被保険者
個人番号													
□口座変更	□公金受取口座を利用する　□通帳又はキャッシュカード等の写し	
□喪失	理　由
いずれかに○	１．転出　　２．死亡　　３．障がい程度非該当　４．生活保護の受給開始・再開
５．医療保険喪失　６．他法の適用（□子ども医療　□ひとり親医療　□寡婦医療）
７．有期切れ　　８．所得制限　９．その他（　　　　　　　　　　　　）	
□再交付	理　由
いずれかに○	１．紛失　２.破損　３.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	

＜届出者＞
　都城市長　宛て　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（届出日）　　　　年　　月　　日
上記のとおり、届出事項について関係書類を添えて届け出ます。	
氏名	フリガナ	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
		個人番号													
		電話番号		
住所	□受給者と同じ（記入不要）
都城市	続柄	受給者から見て