様式第2号（第4条関係）
重度心身障害者　医療費受給資格　認定申請書
＜受給資格証が必要な方＞（各種障がい者手帳を持っている方）
所得閲覧承諾書
下記の認定のため、対象者、対象者と同一世帯の世帯員及び対象者の扶養義務者の課税状況及び所得状況の公簿による確認を承諾します。	
氏名	フリガナ	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
		個人番号													
住所	都城市		

＜受給資格要件を証する書類＞(該当する□にレをつけ、必要事項を記入し関係書類の写しを添付してください。)
手帳	□身体障害者手帳　□療育手帳	
所得	□情報照会　□所得課税証明書等	
加入
医療
保険	保険種類	□情報照会　□被保険者等であることを確認できる書類	
		１．国保(□都城市　□他市区町村　□組合)　２．後期(□宮崎県　□他都道府県)
３．社保(□協会けんぽ □組合健保 □船員 □国公共済 □地公共済 □私学共済)	
	被保険者
氏　　名	□受給資格証が必要な方と同じ（記入不要）
	被保険者
個人番号													
口座	□公金受取口座を利用する　□通帳又はキャッシュカード等	

＜申請者＞
　都城市長　宛て　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請日）　　　　年　　月　　日
上記のとおり、重度心身障害者医療費受給資格証の交付について関係書類を添えて申請します。	
氏名	フリガナ	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
		個人番号													
		電話番号		
住所	都城市	続柄	受給資格証が必要な方から見て