様式第１号（第３条関係）

重度心身障害者　医療費助成金　申請（請求）書
＜受給者＞（保険医療機関等で診療を受けた方）
氏名	フリガナ	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
		個人番号													
住所	都城市		

＜加入医療保険＞(該当する□にレをつけ、必要事項を記入し関係書類の写しを添付してください。)
保険種類	□情報照会　□被保険者等であることを確認できる書類	
	１．国保（□都城市　□他市区町村　□組合）　２．後期（□宮崎県　□他都道府県）
３．社保（□協会けんぽ　□組合健保　□船員　□国公共済　□地公共済　□私学共済）	
被保険者
氏　　名	□受給者と同じ（記入不要）
	被保険者
個人番号													

＜申請内容＞(太枠の中を、保険診療分についてのみ医療機関及び調剤薬局で記入してください。)
　　年　　月分	医科（□入院　□入院外）　　歯科（□入院　□入院外）　　□調剤　□訪問看護
□柔道整復　□はり・きゅう　□あんま・マッサージ　□治療用装具	
実日数	保健診療点数	一部負担金	高額療養費	付加給付額	自己負担額	支給額	
日(回)	点(円)	円	円	円	円	円	
上記のとおり証明します。	
　　年　　月　　日	医療機関等・調剤薬局等の	医療機関コード		

㊞
	
		住所			
		名称			
				
		代表者氏名			
		電話番号			

＜申請者＞
　都城市長　宛て　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請日）　　　　年　　月　　日
上記のとおり、重度心身障害者医療費助成金の交付について関係書類を添えて申請(請求)します。	
氏名	フリガナ　	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
		個人番号													
		電話番号		
住所	□受給者と同じ（記入不要）
都城市	続柄	受給者から見て