様式第12号(第13条関係)
年　月　日　
　都城市長　宛て
　　　　年度
収入申告書

　私、同居人及び別居扶養親族の前年(1月1日から12月31日まで)の収入等を次のとおり申告します。また、
下記事項の確認のため、市が市税関係情報を閲覧、保存することに同意します。

　	住宅名	団地　　　　棟　　　　号	　	
	フリガナ	　	提出日　　　年　　月　　日		
	入居名義人	　	電話番号		

　
　	氏名
生年月日	続柄	勤務先又は職業	所得の種類	総収入額	特扶	老扶	障害	特障	寡婦	ひとり親	個人番号	
			勤務先電話番号		総所得額							備考	
名義人		　
　	　	給与	年金	事業	その他	　	　	　	　	　		　	　	
			　					　							　	
同居者	　	　
　	　	給与	年金	事業	その他	　	　	　	　	　		　	　	
			　					　							　	
	　	　
　	　	給与	年金	事業	その他	　	　	　	　	　		　	　	
			　					　							　	
	　	　
　	　	給与	年金	事業	その他	　	　	　	　	　		　	　	
			　					　							　	
	　	　
　	　	給与	年金	事業	その他	　	　	　	　	　		　	　	
			　					　							　	
	　	　
　	　	給与	年金	事業	その他	　	　	　	　	　		　	　	
			　					　							　	
	　	　
　	　	給与	年金	事業	その他	　	　	　	　	　		　	　	
			　					　							　	
	　	　
　	　	給与	年金	事業	その他	　	　	　	　	　		　	　	
			　					　							　	
別居扶養者