様式第６号(別記関係)

都城市物価高騰重点支援給付金（住民税非課税世帯等支援）に係る
配偶者やその他親族からの暴力等を理由に避難している旨の申出書

　　
都城市長　宛て

　　　私は、以下の事由に該当するため、都城市物価高騰重点支援給付金（住民税非課税世帯等支援）について、居住市町村への支給申請を希望することを、ここに申し出ます。

	配偶者やその他親族からの暴力等を理由に避難していることに関連して受けている措置等の種類	　1．裁判所の保護命令

　2．婦人相談所による証明書発行

　3．住民基本台帳の閲覧制限等の支援措置

　4．その他(　　　　　　　　　　　　　　　)		
　　　※「4．その他」には、婦人相談所以外の配偶者暴力対応機関(配偶者暴力相談支援センター、福祉事務所及び市町村における配偶者暴力相談支援担当部署)や、行政機関や関係機関と連携してDV被害者支援を行っている民間支援団体(婦人保護事業委託団体、地域DV協議会参加団体等)等の支援を受けている団体名を明記し、「○○(団体名)による支援」と記載する。

　　　(申出者の課税状況等)　
	(1)	令和５年度住民税課税状況（該当にチェック）	□	所得割課税
□	均等割のみ課税
□	非課税
□	未申告		
	(2)	令和６年度住民税課税状況（該当にチェック）	□	所得割課税
□	均等割のみ課税
□	非課税
□	未申告		
	(3)	18歳以下の扶養児童数	　　　　　　名　		

　　令和６年　　　月　　　日

申出者居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）
申出者連絡先　　　　　（　　　　　　）