様式第49号(第80条関係)
債権者申出書
申出理由	新規登録	□氏名
□住所
□口座
□個人番号	　	提出日	　	　	会計課処理欄	
				課名	　		受付	確認	登録	
	変更	□氏名
□住所
□口座
□個人番号					　	　	　	
				担当者名	　					
	廃止	□氏名
□住所
□口座
□個人番号		内線	　					
				　		　	
※チェックをつけること。
債権者コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	債権者区分	□一般債権者
□源泉対象者
□職員	
※職員の場合は「00共済番号0000」を記入すること。　　　※チェックをつけること。
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　※個人番号は、源泉徴収票作成事務及び支払調書作成事務に利用します	
※通知カードの表面または個人番号カードの裏面に記載されている12桁の番号を記載すること。
個人番号確認及び本人確認実施者	　	　	
職名	氏名	確認書類(チェックをつけること。)		
　	　	□個人番号カード　　□運転免許証
□その他　(　)内に確認書類名を記載すること。		
※確認を行った職員を記載すること。
　	新しく登録する情報	現在登録されている情報	
氏名	(フリガナ)	(フリガナ)	
	　	　	
生年月日
(源泉対象者のみ)	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
郵便番号	　　　　―	　　　　―	
住所	　	　	
電話番号	―　　　　―	―　　　　―	
口座No.
(※新規の場合は記入不要)	第　　　　　　　口座	第　　　　　　　口座	
口座区分
(※チェックをつけること。)	□　通常口座　　　□　前金口座	□　通常口座　　　□　前金口座	
金融機関名	　	金融機関コード	　	　	
支店名	　		　	　	
預金種別	　	　	
口座番号	　	　	
口座名義人
(カタカナで記入)