様式第83号の３（第180条関係）
表

都城市	市税等
上下水道料金	口座振替依頼書・自動払込利用申込書	

お客様控え

　都城市長 宛て	
	　	
　　　　　　　　市税等・上下水道料金を指定預貯金口座から口座振替・自動払込により納付したいので、約定に基づき依頼します。

ゆうちょ銀行での廃止月
・・・・・年　　月から
都城市での廃止月（解約月）については、裏面の問合せ先にお尋ねください。

①	

③

②

　　　　　　　　なお、過誤納金が生じた場合には、還付金を下記口座に振込手続きしてください。
　　　年　　　月　　　日　	

１　新規　　２　変更　　３　解約	

※太線枠内を記入
してください。
（２ 変更　はゆうちょ銀行を除く。）

１　依頼日
２　依頼区分
３　振替(払込)開始月　　御依頼の翌月(場合によっては翌々月)からの振替(払込)開始となります。
４　振替(払込)日　　　　都城市の指定する日に振替(払込)となります。(土、日、祝日の場合は翌営業日)	
５　指定預貯金口座　　　※太線枠内を記入してください。	金融機関コード	　	　	　	　	　	　	　	
ゆうちょ銀行以外の銀行等	　　
銀行
　　農協
　　金庫	　　　支店
　　営業部
　　　　　　　支所
　　出張所	種別	１ 普通預金　２ 当座預金　３ 納税準備預金	
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
			※口座番号は右から詰めて御記入ください。	
ゆうちょ銀行	種目コード	通帳記号（６桁目がある場合は※欄にご記入ください。）	通帳番号(右から詰めて御記入ください。)		
				電　　　話	自宅又は携帯	(　　　　)

　　　　　―	口座届出印	
	１６６		　	　	　		※	　	　	　	　	　	　	　	　					
	１７６																			
口座の名義人	住所	　					
				勤務先	(　　　　)

　　　　　―		
	フリガナ	　					
	氏名	　					
 ※③は必ず記入してください。①②はどちらか記入してください。　　　　　　　　　　　　　　※印鑑は１枚目・２枚目にも押してください。
６　対象科目　　　　　　　　　　※太線枠内を記入してください。

科目(税目)

ゆうちょ銀行は新規科目を追加
しての申込みはできません。	
通知書番号等

納入者(納税義務者)

	払込先加入者名
都城市会計管理者	
			払込先口座番号
	
			契約種別コード	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

		　											　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

															

															

	払込先加入者名
都城市上下水道企業出納員	払込先口座番号

					
															
口座振替の申込みに当たっては、裏面の約定をよくお読みください。
　なお、ゆうちょ銀行を御指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。

口座振替等についての問合せについては裏面の問合せ先にお尋ねください。
口座振替を申込みできる金融機関は、裏面記載のとおりです。	
　	　　　　　　　　金融機関受付印　　　　　　　	
		　
　	

裏

　	都城市口座振替約定	(ゆうちょ銀行を除く)	
　		　	
１　私が納付すべき市税等・上下水道料金について、振替請求書送付明細又は磁気テープ等（以下「振　　替請求書等」という。）が送付されたときは、貴金融機関において振替指定日に引き落としの上、お　　支払いください。

２　預貯金の振替手続については、小切手の振出又は預貯金払戻請求書を提出しませんので、貴金融機　　　関所定の方法で処理してください。

３　指定預金口座の残高が振替指定日において振替金額に満たないときは、私に通知することなく振替　　　請求書等を返却されても異議ありません。

４　私から口座振替解約届の提出がない限り、継続して口座振替されても異議ありません。

５　この取扱いについて、紛議が生じても貴金融機関には一切迷惑を掛けません。

　	取扱いができる金融機関		
			
○都城市に本店支店のある次の金融機関
　

○全国の郵便局・ゆうちょ銀行

※	　年　　月　　日現在でのお取り扱いできる金融機関を掲載しています。
取扱金融機関は増減する場合があります。

	
口座振替等についての問合せ先		
			
＊　　　　　　　　　　　　　　　　　課　TEL 　　　　　＊　　　　　　　　　　　課　TEL
＊　　　　　　　　　　　　　　　　　課　TEL　　　　　 ＊　　　　　　　　　　　課　TEL
＊　　　　　　　　　　　　　　　　　課　TEL 　　　　　＊　　　　　　　　　　　課　TEL
＊　　　　　　　　　　　　　　　　　課　TEL 　　　　　＊　　　　　　　　　　　課　TEL
＊　　　　　　　　　　　　　　　　　課　TEL 　　　　　＊　　　　　　　　　　　課　TEL
＊　　　　　　　　　　　　　　　　　課　TEL 　　　　　＊　　　　　　　　　　　課　TEL
＊　　　　　                        課　TEL　　　 　　＊　　　　　　　　　　　課　TEL
＊　　　　　                        課　TEL　　　 　　＊　　　　　　　　　　　課　TEL