様式第57号(第294条の６関係)

公金委託支払報告書	

　　年　　月　　日　

　　　都城市会計管理者あて

都城市支出事務受託者　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり支払をしたので報告します。

記

　1　支払金額　　　　　　　　　　　　円

　2　支払委託金の内容

　3　支払委託金の内訳

　4　特記事項