様式第36号(第294条の４関係)

受託収入金内訳書
　　　　　　　　年　　　　月分
(収入金の名称：　　　　　　　　　　　　)
領収証書番号	領収年月日	金額	督促手数料	延滞金	合計	納入義務者氏名	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

　　上記のとおり報告します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　都城市長　　　　　宛て　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受託者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	

備考　収入金の種類により、この様式により難いものにあっては、この様式に準じて調整することができる。