様式第35号(第294条の４関係)
徴収金整理簿
整理番号	　	納入義務者	　	金額	督促手数料	延滞金	合計	領収年月日	備考	
		住所	氏名								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　収入金の種類により、この様式により難いものにあっては、この様式に準じて調製することができる。