様式第19号(第36条、第37条、第294条の4関係)
　一般用
　第　　号冊　No.	担当課控	　	　第　　号冊　No.	納入者へ	　	　第　　号冊　No.	金融機関控	　	　第　　号冊　No.	都城市へ	
収納金払込書	　	領収証書	　	納入書	　	領収済通知書	
納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
会計	　		会計	　		会計	　		会計	　	
担当課	　		担当課	　		担当課	　		担当課	　	
年度	　		年度	　		年度	　		年度	　	
短縮番号	　		短縮番号	　		短縮番号	　		短縮番号	　	
款	項	目		款	項	目		款	項	目		款	項	目	
節	細節	細々節		節	細節	細々節		節	細節	細々節		節	細節	細々節	
納入名称	　		納入名称	　		納入名称	　		納入名称	　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
消費税　　　  ％対象　　　　　　 円（内税　　　 　　円）
年　　月　　日　		消費税　　　  ％対象　　　　　　 円（内税　　　 　　円
年　　月　　日　		消費税　　　  ％対象　　　　　　 円（内税　　　 　　円）
年　　月　　日　		消費税　　　  ％対象　　　　　　 円（内税　　　 　　円）
年　　月　　日　	
　	領収印		

　都城市現金出納員
　都城市現金分任出納員	領収印		　	領収印		　都城市会計管理者　宛て

　都城市指定金融機関
　都城市収納代理金融機関	領収印	
都城市	　	都城市	　	都城市	　	都城市	
 登録番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 登録番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号：

　住宅用
第　　　　号冊　No.	担当課控	　	　	第　　　　号冊　No.	納入者へ	　	第　　　　号冊　No.	金融機関控	　	　	第　　　　号冊　No.	都城市へ	
収納金払込書	　	　	領収証書	　	納入書	　	　	領収済通知書	
　市営住宅　　　　　　　団地
　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　号

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	　	　市営住宅　　　　　　　団地
　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　号

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	　市営住宅　　　　　　　団地
　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　号

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　		　市営住宅　　　　　　　団地
　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　号

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
帳票	通知書番号	年度	該当年度			帳票	通知書番号	年度	該当年度		帳票	通知書番号	年度	該当年度			帳票	通知書番号	年度	該当年度	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
科目		調定区分	　			科目		調定区分	　		科目		調定区分	　			科目		調定区分	　	
月別	住宅使用料
円	督促料
円	延滞金
円			月別	住宅使用料
円	督促料
円	延滞金
円		月別	住宅使用料
円	督促料
円	延滞金
円			月別	住宅使用料
円	督促料
円	延滞金
円	
　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　		　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　		　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　		　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　		　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　		　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　		　月分	　	　	　	　	　	　	　	　			　月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　			計	　	　	　	　	　	　	　	　		計	　	　	　	　	　	　	　	　			計	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	￥	　	　	　	　	　	　			合計	￥	　	　	　	　	　	　		合計	￥	　	　	　	　	　	　			合計	￥	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日			　　　　　年　　月　　日
　都城市現金出納員		　　　　　年　　月　　日			　　　　　年　　月　　日
　都城市会計管理者　宛て	
　	領収印			　都城市現金分任出納員
◎この領収証書は後日の紛争を避けるために5年間保存してください。
	領収印		　	領収印			　都城市指定金融機関
　都城市収納代理金融機関	領収印	
都城市	　	　	都城市	　	都城市	　	　	都城市	

　市税等用
第　　　　号冊　No.	担当課控	　	　	第　　　　号冊　No.	納入者へ	　	第　　　　号冊　No.	金融機関控	　	　	第　　　　号冊　No.	都城市へ	
収納金払込書	　	　	領収証書	　	納入書	　	　	領収済通知書	
住所　　　　　町　　　　　　街区　　　　　　　　号
　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	　	住所　　　　　町　　　　　　街区　　　　　　　　号
　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	住所　　　　　町　　　　　　街区　　　　　　　　号
　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	　	住所　　　　　町　　　　　　街区　　　　　　　　号
　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
帳票	通知書番号
(一車コード)	課税	該当			帳票	通知書番号
(一車コード)	課税	該当		帳票	通知書番号
(一車コード)	課税	該当			帳票	通知書番号
(一車コード)	課税	該当	
14	　	年度	年度			14	　	年度	年度		14	　	年度	年度			14	　	年度	年度	
税目					　			税目					　		税目					　			税目					　	
					　								　							　								　	
期間	税額	督手	延滞金			期間	税額	督手	延滞金		期間	税額	督手	延滞金			期間	税額	督手	延滞金	
　	百	拾	万	千	百	拾	円	　	　			　	百	拾	万	千	百	拾	円	　	　		　	百	拾	万	千	百	拾	円	　	　			　	百	拾	万	千	百	拾	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　			計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		計	　	　	　	　	　	　	　	　	　			計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	千
　	百	拾	万	千	百	拾	円			合計	千	百	拾	万	千	百	拾	円		合計	千	百	拾	万	千	百	拾	円			合計	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
　　　　　　年　　月　　日			　　　　　　年　　月　　日
　都城市
　現金出納員		　　　　　　年　　月　　日			　　　　　　年　　月　　日
　都城市会計管理者　宛て	
　	領収印			現金分任出納員
○この領収証書は後日の紛争を避けるために5年間保存してください。	領収印		　	領収印			　都城市指定金融機関
　都城市収納代理金融機関	領収印	
都城市	　	　	都城市	　	都城市	　	　	都城市	

介護保険料用
第　　　　号冊　No.	担当課控	　	　	第　　　　号冊　No.	納入者へ	　	第　　　　号冊　No.	金融機関控	　	　	第　　　　号冊　No.	都城市へ	
収納金払込書	　	　	領収証書	　	納入書	　	　	領収済通知書	
住所　　　　　　　　町　　　　　　街区　　　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　様	　	　	住所　　　　　　　　町　　　　　　街区　　　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　様	　	住所　　　　　　　　町　　　　　　街区　　　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　様	　	　	住所　　　　　　　　町　　　　　　街区　　　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　様	
帳票	通知書番号	調定年度	賦課年度			帳票	通知書番号	調定年度	賦課年度		帳票	通知書番号	調定年度	賦課年度			帳票	通知書番号	調定年度	賦課年度	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年度	年度			14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年度	年度		14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年度	年度			14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年度	年度	
科目				科目			科目				科目		
期別	保険料額	督促手数料	延滞金			期別	保険料額	督促手数料	延滞金		期別	保険料額	督促手数料	延滞金			期別	保険料額	督促手数料	延滞金	
　	万	千	百	拾	円	　	　			　	万	千	百	拾	円	　	　		　	万	千	百	拾	円	　	　			　	万	千	百	拾	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　			計	　	　	　	　	　	　	　		計	　	　	　	　	　	　	　			計	　	　	　	　	　	　	　	
合計	拾	万	千	百	拾	円			合計	拾	万	千	百	拾	円		合計	拾	万	千	百	拾	円			合計	拾	万	千	百	拾	円	
　　　　　　年　　月　　日

			　　　　　　年　　月　　日

　都城市現金出納員		　　　　　　年　　月　　日

			　　　　　　年　　月　　日
　都城市会計管理者　宛て
	
　	領収印			　都城市分任出納員
○この領収証書は後日の紛争を避けるために5年間保存してください。	領収印		　	領収印			　都城市指定金融機関
　都城市収納代理金融機関	領収印	
都城市	　	　	都城市	　	都城市	　	　	都城市	

　保育料用
第　　　　号冊　No.	担当課控	　	　	第　　　　号冊　No.	納入者へ	　	第　　　　号冊　No.	金融機関控	　	　	第　　　　号冊　No.	都城市へ	
収納金払込書			領収証書	　	納入書	　	　	領収済通知書	
納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
(　　　　　)保育所(園)　　　
	　	　	納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
(　　　　　)保育所(園)　　　
	　	納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
(　　　　　)保育所(園)　　　
	　	　	納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
(　　　　　)保育所(園)　　　
	
　　　　年度　　保育料			　　　　年度　　保育料		　　　　年度　　保育料			　　　　年度　　保育料	
帳票	通知書番号	課年	該年	科目	調区			帳票	通知書番号	課年	該年	科目	調区		帳票	通知書番号	課年	該年	科目	調区			帳票	通知書番号	課年	該年	科目	調区	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	21	0			14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	21	0		14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	21	0			14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	21	0	
期別	保育料	督促	延滞金			期別	保育料	督促	延滞金		期別	保育料	督促	延滞金			期別	保育料	督促	延滞金	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	
小計	　	　	　	　	　	　	　			小計	　	　	　	　	　	　	　		小計	　	　	　	　	　	　	　			小計	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　			合計	　	　	　	　	　	　		合計	　	　	　	　	　	　			合計	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日

			　　　　　　年　　月　　日

　都城市現金出納員		　　　　　　年　　月　　日

			　　　　　　年　　月　　日
　都城市会計管理者　宛て
	
　	領収印			　都城市分任出納員
○この領収証書は後日の紛争を避けるために5年間保存してください。	領収印		　	領収印			　都城市指定金融機関
　都城市収納代理金融機関	領収印	
都城市	　	　	都城市	　	都城市	　	　	都城市	

　収入事務受託者用
　第　　号冊　No.	原本控	　	　第　　号冊　No.	受託者へ	　	　第　　号冊　No.	金融機関控	　	　第　　号冊　No.	都城市へ	
収納金払込書	　	領収証書	　	納入書	　	領収済通知書	
納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	納入者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
会計	　		会計	　		会計	　		会計	　	
担当課	　		担当課	　		担当課	　		担当課	　	
年度	　		年度	　		年度	　		年度	　	
短縮番号	　		短縮番号	　		短縮番号	　		短縮番号	　	
款	項	目		款	項	目		款	項	目		款	項	目	
節	細節	細々節		節	細節	細々節		節	細節	細々節		節	細節	細々節	
納入名称	　		納入名称	　		納入名称	　		納入名称	　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　　年　　月　　日		　　年　　月　　日		　　年　　月　　日		　　年　　月　　日	
　	領収印		上記の金額を領収しました。

　都城市長	領収印		　	領収印		　都城市会計管理者　宛て

　都城市指定金融機関

　都城市収納代理金融機関	領収印	
都城市受託者	　	都城市受託者	　	都城市受託者	　	都城市受託者