様式第2号(第6条関係)
救急搬送証明書

搬送日時	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分	
被搬送者	住所	　
	
	氏名	　
	
	生年月日・年齢	　　　　　　年　　月　　日　　(　　　才)	
発生場所	　
	
搬送先	　

第　　　号

　　　　　　　　 上記のとおり搬送したことを証明します。

　　　　　 　　　　年　　月　　日

都城市　消防署長　　　　　　　　　印