様式第1号(第5条関係)
救急搬送証明申請書

年　　月　　日

　　　　都城市　消防署長　　　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　窓口に来られた人（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被搬送者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　TEL　　　 (　　)　　　　　　　　　　　　

　　　以下の者について救急搬送されたことを証明願います。	
搬送日時	　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分頃	
被搬送者	　住所	　
	
	　氏名	　
	
	　生年月日・年齢	　　　　　年　　月　　日　(　　　才)	
証明書の使用目的	　
	申請数　　　　枚	
※受付欄	※手数料	※備考	

　

		
　

	

　　記入上の注意事項　　1　代理人の場合は、委任状を添えて申請してください。
　　　　　　　　　　　　2　※印の欄は、記入しないでください。