様式第1号(第5条関係)

退去修繕料請求内容確認書
住宅コード	住民コード	団地　　―　　―　　　	TEL	
　	　	氏名	　	
入居年月日	退居年月日	増築申請の有無	キーNo.	検査員	
　	　	有　・　無	　	　	
前入居者入居期間	前入居者よりの損料	　	
1年未満・1年以上	有　・　無	□電気　□ガス　□水道　□汲み取り　□除草	
修繕料内訳	
畳表替え	1畳	　　　×　　＝	≪原状回復修繕明細≫	
	半畳	　　　×　　＝	・	　	
	中古床	　　　×　　＝	・	　	
	中古床半畳	　　　×　　＝	・	　	
	古畳処分	　　　×　　＝	・	　	
	古畳処分半畳	　　　×　　＝	・	　	
	小計	　	・	　	
ふすま・障子張り替え	両面	　　　×　　＝	・	　	
	片面	　　　×　　＝	・	　	
	天袋	　　　×　　＝	・	　	
	幅広	　　　×　　＝	・	　	
	丈長(両面)	　　　×　　＝	・	　	
	丈長(片面)	　　　×　　＝	・	　	
	1尺×6尺	　　　×　　＝	・	　	
	半面(両面)	　　　×　　＝	・	　	
	障子(6尺)	　　　×　　＝	・	　	
	障子(3尺)	　　　×　　＝	・	　	
	小計	　	・	　	
新調・交換	畳新調	　　　×　　＝	・	　	
	引手取り替え	　　　×　　＝	・	　	
	縁交換(全体)	　　　×　　＝	・	　	
	縁交換(1本)	　　　×　　＝	・	　	
	襖新調	　　　×　　＝	・	　	
	骨の補修	　　　×　　＝	・	　	
	　	　	・	畳・襖修繕料　　　　　　　　0	
	小計	　	原状回復修繕料計　　　　　　0	
家賃内容　(　月額　　　　　　円　)	修繕料内容	
日割家賃	　　　×(　／　)≒	畳・襖修繕料	0	
未納家賃(日割以外)	　　　×　ヶ月＝	原状回復修繕料	0	
督促料	　　　×　　　＝	修繕料計	0	
延滞金	円　	消費税	0	
未納家賃①	円　	未納修繕料②	0	
銀行口座	住宅敷金	△	　	
銀行名	　	未納家賃①	　	　	
支店名	　	未納修繕料②	0	
預金種目	　	過・不足額	0	
口座番号	　	現金支払額	　	　	
名義人	　	未納額	0	
退去検査立会人	
上記の退去修繕料請求内容について、立ち会いのもと確認しました。
　　　　年　　月　　日　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　続柄　　　　　　電話番号