様式第１号
校区外通学許可申請書兼誓約書
＜学校の指定変更を希望するお子様＞
１	児童・生徒　氏名	生年月日	学年	備考	
					
	指定された学校名	変更する学校名	変更期間	
	中学校　		年　 月 　日　～　　年　 月 　日	

２	児童・生徒　氏名	生年月日	学年	備考	
					
	指定された学校名	変更する学校名	変更期間	
	中学校　		年　 月 　日　～　　年　 月 　日	

３	児童・生徒　氏名	生年月日	学年	備考	
					
	指定された学校名	変更する学校名	変更期間	
	中学校　		年　 月 　日　～　　年　 月 　日	

＜変更を希望する理由＞

＜申立者＞（保護者）　
　都城市教育委員会　宛て　　　　　　　　　　　　　　　　（申請日）　　　　年　　月　　日
上記のとおり、校区外からの通学を許可くださるよう申請します。
許可期間が終了したとき、申請理由に虚偽があったとき、申請理由が消滅したときは、教育委員会の指定する学校に転校させられても異存のないことを誓約します。
なお、登下校は保護者で責任をもって送迎します。
また、学校生活上・生徒指導上の問題があったときは、許可が取り消されることに了承いたします。	
氏名	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日	
		個人番号		
		電話番号	　	
住所	□ 児童・生徒と同じ（記入不要）
	続柄	児童・生徒から見て