様式第21号（第30条関係）
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日　
　　消防署長　　　　　　　　宛て
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　番）　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　都城市火災予防条例第23条第１項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記のとおり申請します。
記	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　番　	
	名称	　	用途	　	
	関係者	住所	電話　　　　　　　　番　	
		氏名	　	
指定場所	階又は場所	　	
	用途	　	
解除を受けようとする期間	種類	喫煙・裸火使用・危険物品の持込み	
	期間	　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	電話　　　　　　　　番　	
	職業	　	
	氏名	（年令　　歳）　　	
火災予防上講じた措置	　	
※　　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
　備考　１　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　　２　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年齢等を記載した書類を添付すること。
　　　　３　※印欄は、記入しないこと。