様式第19号(第29条関係)
タンク水張・水圧検査申請書
年　　月　　日　　
　消防署長　　　　宛て
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
タンク製造者	住所	　	
	氏名	　	
タンク製造年月日	　	
タンクの種類	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	l　	
	材質記号	　	板厚	mm　	
タンク最大常用圧力	kPa　	
検査希望年月日・場所	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査年月日
検査番号	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　タンクの構造明細図書及び容量計算書を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。