様式第16号(第27条関係)
指定洞道等届出書(新規・変更)
年　　月　　日　
　消防署長　　　　　　　宛て
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　番)　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名		
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※　　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。