様式第14号(第26条関係)
水道 	断

減	 水届出書	

年　　月　　日　
　消防署長　　　　　　　宛て
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　番)　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	　自
　至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　断・減水区域の略図を添付すること。