様式第33号(第30条関係)
請求日　　　　年　　月　　日
　都城市福祉事務所長　宛て
幼稚園・認定こども園等の預かり保育事業の施設等利用費請求書(償還払い用)

【　　　年　月～　　　年　月分請求用】

　私は、子ども・子育て支援法第30条の11第1項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、以下のとおり請求しますので、指定する償還払の振込先口座に振り込んでください。
　なお、施設等利用費の審査に当たり、次の事項に同意します。
　1．申請者と認定子どもが都城市内に居住していることを都城市が住民基本台帳で確認すること。
　2．実際に利用していることを都城市が対象施設に確認すること。
　3．利用料の支払状況を都城市が対象施設に確認すること。
　4．課税状況を都城市が確認すること。

1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ	　	認定
子どもとの
続柄	　	生年月日	年　　　月　　　日　	
氏名	
※償還払の場合の振込先は、申請者名義の口座です。			現住所	電話：	

2．認定子ども(認定子どもごとに申請してください。)
法第30条の4の認定種別	□　第2号　□　第3号	認定番号	　	
生年月日	年　　　月　　　日	フリガナ	　	
年　月　日～　　年　月　日の間の住所	氏名	　	
□　現住所のとおり　□　転入した　□　転出した			
上記で転入又は転出に該当した場合は転入・転出日を記入	年　　　月　　　日　	

3．在籍する幼稚園・認定こども園・特別支援学校について記入
フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
施設名称	　	(市外の場合のみ記入)		
年　月　日～　　年　月　日の間の在籍状況	□　期間中在籍　□　途中入園した　□　途中退園した	
上記で、途中入園又は途中退園に該当した場合はその年月日を記入	年　　　月　　　日　	

4．償還払いの振込先を記入してください(※1)。
金融機関名	預金種目	□　普通　　□　当座	
銀行・信用金庫
農協・信用組合	支店
出張所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		口座名義(カタカナ)	　	
※1　申請者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状を提出してください。

＜裏面も記入してください。＞

5．在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払を受けることができる場合は記入(※2)
　　※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載してください。
①	フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
②	フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
③	フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
④	フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
⑤	フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
⑥	フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
	施設・事業名	　			
※2　「在籍園の預かり保育事業以外に認可外保育施設等の利用費の償還払を受けることができる場合」とは、在籍園の預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育の提供時間数が8時間未満又は年間(平日・長期休業中・休日の合計)開所日数200日未満の場合のみです。

6．在籍園の預かり保育事業と、認可外保育施設等の利用(※3参照)における施設等利用費の償還払請求の内訳を記入
利用年月	在籍園の預かり保育事業	認可外保育施設等に支払った
金額(d)
※3　※4	請求額　※5
(「c＋d」か月額上限額の低い方を記入)	
	施設に支払った金額(a)
※4	利用日数	対象額(b)
(450×利用日数)	aとbの金額の低い方を記入
(c)			
年　　　月	円	日	円	円	円	円	
年　　　月	円	日	円	円	円	円	
年　　　月	円	日	円	円	円	円	
※3　「認可外保育施設等に支払った金額」は、預かり保育事業について、教育時間を含む平日の預かり保育事業の提供時間数が8時間未満又は年間(平日・長期休業中・休日の合計)開所日数200日未満の場合のみ記入が可能です。

※4　上記で記入した「施設に支払った金額」及び「認可外保育施設等に支払った金額」を証明する領収証(口座振替の場合は通帳コピー等の確認ができる書類等)と特定子ども・子育て支援提供証明書を添付してください。

※5　月額上限額は、法第30条の4の認定種別が第2号の場合は11,300円、第3号の場合は16,300円となります。「c＋d」がこれを超える場合は、それぞれの月額上限額を記入してください。