様式第２号（第５条関係）
　年　月　日
都城市長　　　　　　　　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

表明・確約書・同意書

私は、木造住宅耐震診断アドバイザー派遣申請に際し、暴力団員（都城市暴力団排除条例（平成23年条例第21号）第２条第２号に規定する暴力団員をいう。）及び暴力団関係者（都城市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団関係者をいう。）に該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
また、都城市暴力団排除条例に基づき都城市が暴力団を利することがないことを確認するため、本書に記載した私の個人情報を警察機関へ提供されることについて同意します。
なお、この表明・確約に関して偽りの申告をしたことが判明した場合には、派遣の決定が取り消されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。

(注)この書面に記載された個人情報は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）に基づき取り扱うものとし、都城市が講じる暴力団排除措置以外の目的には使用しません。