様式第３号（第８条関係）
　　年　　月　　日

　都城市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者名　　　電話　　　　　）

　　　使用料還付申請書

　都城市山之口総合センターの使用料の還付を受けたいので、都城市山之口総合センター条例施行規則第８条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。

還付金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
利用場所		
利用期間	　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで	
利用時間	　　　　　時　　分　から　　　　　時　　分まで	
既納使用料	　　　　　円　　　納入年月日　　年　　月　　日	
還付申請理由	　１　取消し　　２　天災地変　　３　その他（　　　　）