様式第２号（第４条関係）
都城市指令第　　　号　
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都城市長　　　　　　印

　　　利用（利用変更）許可（不許可）書

　都城市山之口総合センター条例施行規則第４条（第５条）の規定に基づき、次のとおり、施設等の利用を　許可・不許可　とします。

利用目的		
利用する日	利　用　時　間	部　　屋	利用人数	備考	
①	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		
②	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		
③	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		
④	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		
⑤	　　月　　日	　　時　分～　　時　分		名		

利用する器具備品	１　拡声装置	２　	３　	
（条件）施設及び器具備品を利用されるときは、係員の指示に従うこと。

（教示）